1. 姓名：写明被保险学生的全名；
2. 性别：填写被保险学生的性别；
3. 出生日期：填写被保险学生的出生日期；
4. 身高和体重：提供被保险学生的身高和体重信息；
5. 家族疾病史：列出被保险学生的亲属中是否有遗传性疾病或患有重大疾病的情况；
6. 每年就诊次数：填写被保险学生每年就医的次数；
7. 是否患有乙肝、艾滋病等疾病：回答是否有患有某些特定疾病；
8. 是否正在进行治疗：回答是否正在接受医疗治疗；
9. 是否有精神疾病或残疾：回答是否有精神疾病、残疾等情况；
10. 是否曾经被保险公司拒保: 回答是否曾经因健康状况被保险公司拒绝购买保险。
根据实际情况填写以上信息，并确保信息的准确性和完整性。